Formulaire de syndicalisation 2013 - 2014

Dernière mise à jour le 28 juin 2013

1) Je choisis de payer par

Prélèvement automatique (télécharger l'autorisation)

Nombre de prélèvements   Mois de 1er prélèvement 

Attention : les prélèvements se font le 5 du mois et le dernier se fera le 5 juin. Ma cotisation sera renouvelée d'année en année.


Si un seul chéque

Si plusieurs chéques :
Nombre de chèques 

Dates de retraits demandés :
1) Le 30
2) Le 30
3) Le 30
4) Le 30
5) Le 30


2) Renseignements :
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Sexe Masculin Féminin
Echelon

Temps partiel Oui Non
Si Oui, quotité /20 ou /17
CPA 50 % Oui Non
CPA 70 % Oui Non
CPA 80 % Oui Non
Adhérent en 12-13 Oui Non
Fonction (1)

(1) : Délégué district,formateur, conseiller péda ...

3) Sélectionnez votre catégorie :
  • Pour les retraités, indiquez votre groupe de cotisation (voir tableau des cotisations)

  Si retraité, groupe


        4) Situation administrative:
 

5) Indiquez vos coordonnées personnelles :

Adresse
 (suite)
Ville
Code 
Pays
Tél. dom.
Tél. port.
Fax
Email *
 

6) Etab. d'affectation ou Z.R :

Nom
Adresse
(suite)
Ville
Code 
Pays
Code etab.
Tél. 
Fax
 

7) Envoi du bulletin :
Adresse perso
Adresse établissement
Je souhaite ne pas recevoir le bulletin "papier" et être averti de la parution des bulletins à l'adresse e-mail ci-dessus, afin de les télécharger sur le site du SNEP (format pdf). Je pourrai à tout moment changer d'avis et en informer le SNEP national par téléphone ou par mèl.

8) Envoi du "Contre Pied" :
Je souhaite recevoir les hors série "Contre Pied" en version papier.
Je ne souhaite pas recevoir les hors série "Contre Pied" en version papier, mais être averti de leur parution à l'adresse électronique ci-dessus, pour les télécharger sur le site du SNEP.



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Autorisation indispensable pour recevoir le bulletin.
J’accepte de fournir au SNEP les informations nécessaires me concernant et l’autorise à faire figurer ces informations dans des fichiers et des traitements informatisés dans les conditions fixées par les articles 26 et 27 de la loi du 6/01/78. Cette autorisation est révocable par moi-même dans les mêmes conditions que le droit d’accès en m’adressant au : SNEP - Service informatique, 76, rue des Rondeaux 75020 Paris.